Tratamento da raiva

Em 2004, foi registrado nos Estados Unidos o primeiro relato de tratamento de raiva humana em paciente que não recebeu vacina ou soro antirrábico e evoluiu para cura. A descrição detalhada da terapêutica realizada nessa paciente encontra-se publicada no protocolo de Milwaukee. No Brasil, em 2008, foi confirmada raiva em um paciente do sexo masculino, de 15 anos, proveniente do município de Floresta, estado de Pernambuco. A investigação demonstrou que o menino foi mordido por um morcego hematófago. Após suspeita clínica, foi iniciado o protocolo de Milwaukee adaptado à realidade brasileira, resultando no primeiro registro de cura de raiva humana, no país. A evolução do paciente para cura abriu perspectivas para tratamento de uma doença que, até o momento, era considerada letal. Diante disso, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e colaboradores elaboraram o protocolo de tratamento de raiva humana, que deve ser adotado frente a casos suspeitos da doença. Importante ressaltar que o tratamento deve ser aplicado o mais precoce possível; assim é imprescindível que, ao suspeitar de raiva humana, o caso seja notificado de imediato à vigilância epidemiológica municipal, estadual e federal, para que sejam providenciados os exames laboratoriais e medicamentos necessários à condução do caso. Esse protocolo consiste, basicamente, na indução de coma, uso de antivirais e reposição de enzimas, além da manutenção dos sinais vitais do paciente. Para maiores informações entrar em contato com o Grupo Técnico da Raiva, da Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, da SVS/MS. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de saúde mais próxima, sendo evitada sua remoção. Quando imprescindível, ela tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfermo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar ruídos e formação de correntes de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem, higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para lidar com o paciente e com o seu ambiente e usar equipamentos de proteção individual, bem como estarem préimunizados. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogástrica e hidratação para manutenção do balanço hídrico e eletrolítico; na medida do possível, usar sonda vesical para reduzir a manipulação do paciente; controle da febre e vômito; betabloqueadores na vigência de hiperatividade simpática; uso de antiácidos, para prevenção de úlcera de estresse; realizar os procedimentos para aferição da pressão venosa central (PVC) e correção da volemia na vigência de choque; tratamento das arritmias cardíacas. Sedação de acordo com o quadro clínico, não devendo ser contínua.

Prevenção da raiva

A raiva é uma doença possível de ser previda após o reconhecimento da exposição ao vírus. A tomada de decisão em iniciar um tratamento profilático/preventivo pós-exposição à raiva depende do tipo de exposição, das espécies e do estado clínico. A mordida deve ser profundamente desinfectada. Ambas as imunizações/vacinações: (1) activa, com cultura de células do vírus da raiva e (2) passiva, com imunoglobulinas humanas da raiva devem ser dadas aos indivíduos anteriormente não imunizados. As vacinas creditadas nos EUA e Canadá incluem puras células embrionárias de pinto e células diplontes humanas. A vacinação em grande escala em animais é uma vacina baseada na combinação de glicoproteinas expressas pelo vírus da raiva. Esta vacina tem sido usada com sucesso na Bélgica, França, Alemanha e nos EUA na prevenção da raiva nos animais selvagens. Presentemente, a vacinação pré-exposição tem sido usada tanto em populações humanas como em populações não humanas, onde é juridicamente obrigatório a vacinação de animais domésticos.

Vacina da raiva Humana

Vacina de cultivo celular

São vacinas mais potentes, seguras e isentas de risco. Produzidas em cultura de células (diplóides humanas, células Vero, células de embrião de galinha, etc.), com cepas de vírus Pasteur (PV) ou Pittman-Moore (PM) inativados pela betapropiolactona, estas vacinas são apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhadas de diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre + 2º a + 8ºC, até o momento de sua aplicação, observando o prazo de validade do fabricante. A potência mínima destas vacinas é 2,5UI/dose.

Dose e via de aplicação

Via intramuscular – são apresentadas na dose 0,5ml e 1ml, dependendo do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A dose indicada pelo fabricante NÂO DEPENDE da idade ou do peso do paciente. A aplicação intramuscular deve ser profunda, na região do deltóide ou vasto lateral da coxa. Em crianças até 2 anos de idade, está indicado o vasto lateral da coxa.

Via intradérmica – a dose da via intradérmica é de 0,1ml. Deve ser aplicada em locais de drenagem linfática, geralmente nos braços, na inserção do músculo deltóide.

Contraindicação – a vacina não tem contraindicação (gravidez, mulheres lactantes, doença intercorrente ou outros tratamentos), devido à gravidade da doença que apresenta letalidade de aproximadamente 100%. Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticóides e/ou imunossupressores, ao iniciar o esquema de vacinação. Não sendo possível, tratar a pessoa como imunodeprimida.

Eventos adversos – as vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura são seguras. De acordo com os trabalhos publicados na literatura, causam poucos eventos adversos e, na quase totalidade dos casos, de pouca gravidade. No entanto, como qualquer imunobiológico, deve-se ficar atento a possíveis reações de maior gravidade, principalmente neurológicas ou de hipersensibilidade.

Diagnóstico da raiva

Em muitos casos de raiva, a forte suspeita clínica é fundamentada pelo estado clínico e pelos testes laboratoriais que são uma componente para confirmação do diagnóstico. A detecção de anticorpos neutralizantes anti-vírus da raiva no soro (sangue) e importante em pacientes não vacinados. No entanto, os anticorpos poderão não ser detectados na primeira semana da doença. O processo de detecção de antigénios do vírus da raiva é um teste rápido de diagnóstico que pode ser processado em amostras da pele recolhidas do pescoço, devido a possível presença de antigénios virais nos nervos adjacentes dos folículos do cabelo. O método referência para o diagnóstico da raiva é RTPCR (real time - prime chain reaction) de amostras da saliva, lágrimas, pele. Este mesmo teste é menos usual em amostras do fluido cerebral-espinhal. Após a morte, a observação de corpos “negri” e a confirmação absoluta de infecção pela raiva, mas somente encontrado em 20% dos casos.

Sintomas da raiva

A raiva é usualmente mal diagnosticada e por vezes tardiamente identificada em países em desenvolvimento devido ao facto dos médicos nao estarem familiarizados com a doença. Os sintomas predominantes são sintomas semelhantes a uma gripe, designadamente dores de cabeça, febre, ansiedade e agitação. Dores, dormência, comichão são os sintomas localizados na mordida permanecendo até ao sarar da ferida devido ao envolvimento das glândulas sensoriais.
Estão descritas duas formas de raiva: encefalite em cerca de 80% dos casos diagnosticados e paralisia nos restantes 20%. A raiva encefalite promove episódios de geral estado de alerta ou hiperexcitabilidade que podem ocorrer entre intervalos de lucidez, hipersalivação, arrepios, arritmia cardíaca e hiperfobia. A raiva paralítica é caracterizada por movimentos motores fracos, normalmente iniciados no local da mordida, com progressão para os quodipeses e conduz a paralesia facial bilateral. Pacientes com raiva paralítica tendem a sobreviver mais tempo do que os pacientes com raiva encefalítica. Nos cães ou em outros animais a raiva é caracterizada por três estados. O primeiro estado corresponde aos 1-3 dias pós-mordida e leva a alterações comportamentais. O segundo estado é designado por estado excitado, que dura mais 3-4 dias. Este estado também é chamado de estado raivoso devido a tendência do cão afectado se tornar hiperreactivo aquando estímulo externo e mordendo em qualquer situação. O terceiro estado é um estado paralítico e é causado por danos nos neurónios motores. Fraca coordenação é observada nos animais devido a paralesia traseira e a dificuldade em engolir, causada pela paralesia facial e dos músculos localizados na garganta.

Causas da raiva

A maior parte das infecções se instala através da introdução de saliva infectada nos músculos ou membranas mucosas. Após um período de replicação local, que pode ser metade do período de incubação, o vírus caminha centripetamente via nervos periféricos e medula espinhal até o cérebro. A duração do intervalo no qual o vírus permanece no local de inoculação justifica a infiltração de soro hiperimune na área. Usualmente o vírus caminha centrifugamente a partir do Sistema Nervoso Central e alcança as glândulas salivares através dos nervos das mesmas. É raro encontrar vírus na glândula salivar e não encontra-lo simultaneamente no cérebro.

Período de incubação e transmissibilidade da raiva

O período de incubação da raiva é bastante variável entre as diferentes espécies de mamíferos. No homem, em geral, vai de 2 a 10 semanas, em média 30 a 45 dias. Porém há relatos de poucos dias até vários anos. Esse período depende da natureza da exposição (extensão, profundidade, localização etc.), da quantidade de inóculo (carga viral) e da cepa do vírus rábico. O período em que o animal transmite a doença varia conforme a espécie, mas em todos eles, inclusive no homem, precede ao aparecimento dos sinais e sintomas, e perdura durante o quadro clínico até a morte. O contato com orgãos, vísceras, fluidos ou secreções mesmo após o óbito, pode transmitir a doença, pois o vírus continua viável. Esse período de transmissibilidade foi bastante estudado em cães e gatos, e inicia-se 2 a 4 dias antes dos sinais e sintomas, ocorrendo a morte em cerca de 5 dias, após instalado o quadro clínico. Daí existir a recomendação, com base científica, da observação animal, nas espécies canina e felina, ser feita durante 10 dias. A observação animal é apenas para cães e gatos, não devendo ser aplicada aos outros animais, pois não há comprovação científica sobre o período de transmissibilidade para outras espécies.

Distribução universal da raiva

No mundo são estimados 55.000 óbitos humanos por ano, transmitidos por cães, sendo 56% na Ásia e 44% na África; a maioria deles ocorre em áreas rurais. No Brasil, o principal animal que transmite a raiva ao homem é o cão. O morcego hematófago (vampiro) é um importante transmissor da raiva, pois pode infectar bovinos, eqüinos e morcegos de outras espécies. Todos estes animais podem transmitir a raiva para o homem. No Brasil, a raiva é endêmica, em grau diferenciado de acordo com a região geopolítica. No período de 1991 a 2007, foram notificados 1.271 casos de raiva humana, sendo os cães responsáveis por transmitir 75%, os morcegos por 12%, os felinos por 3%e os 10% restantes por outras espécies. Vale salientar que, nos anos de 2004 e 2005, o morcego foi o principal responsável pelos casos de raiva humana, com 86,5% dos casos nesses dois anos, passando pela primeira vez a superar os casos com transmissão canina, devido à ocorrência de surtos de raiva humana no Estado do Pará, na Região Norte, e no Estado do Maranhão, na Região Nordeste do País.

Modo de transmissão da raiva

A forma de transmissão da raiva mais comum é pela deposição da saliva, contendo vírus rábico, na pele ou na mucosa. O animal raivoso pode introduzir o vírus em animais saudáveis ou em seres humanos por mordedura, arranhadura ou lambedura de pele, com solução de continuidade ou de mucosa íntegra. Outras formas de transmissão são raras, como a inalação de vírus, ocorrida em pessoas que entraram em cavernas densamente povoadas por morcegos infectados ou acidentalmente em laboratório.
A transmissão inter-humana é possível pelo contato direto com o doente ou suas secreções. Há casos em que pessoas submetidas ao transplante de córnea faleceram de raiva, pois se desconhecia que era essa doença a “causa mortis” dos doadores.

Epidemiologia da raiva

Todas as espécies de animais de sangue quente são susceptíveis à infecção pelo vírus da raiva, embora haja diferenças em termos de susceptibilidade. Gambás e aves estão entre as espécies mais resistentes; canídeos silvestres e bovinos estão entre as espécies mais suscetíveis. Cães, gatos, cavalos, ovinos, caprinos, primatas humanóides e seres humanos são intermediários quanto à susceptibilidade à raiva. Os animais silvestres são os reservatórios primários para a raiva em muitas partes do mundo, mas os animais domésticos de estimação são a principal fonte de transmissão da raiva aos seres humanos. Quando a raiva está sobre controle, a ocorrência da raiva em seres humanos é reduzida a nível muito baixo.

Agente etiológico da raiva

O vírus rábico pertence à ordem Mononegavirales, família Rhabdoviridae e gênero Lyssavirus. Possui aspecto de um projétil e seu genoma é constituído por RNA. Apresenta dois antígenos principais: um de superfície, constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de anticorpos neutralizantes e adsorção vírus-célula, e outro interno, constituído por uma nucleoproteína, que é grupo específico.

Índice de todos os artigos do Blog relativos a Raiva

Para se tornar mais fácil localizar os artigos deste blog relativos a tudo o que diz respeito a RAIVA, aqui fica um índice com todos os artigos:

1. Raiva
2. Agente etiológico da raiva
3. Epidemiologia da raiva
4. Modo de transmissão da raiva
5. Distribução universal da raiva
6. Período de incubação e transmissibilidade da raiva
7. Causas da raiva
8. Sintomas da raiva
9. Diagnóstico da raiva
10. Vacina da raiva Humana
11. Prevenção da raiva
12. Tratamento da raiva
13. Raiva em cães
14. Sintomas da raiva canina
15. Sintomas da Raiva Furiosa canina
16. Sintomas de Raiva Paralítica canina
17. Sintomas de Raiva Muda, Silenciosa ou Atípica canina
18. Tratamento da raiva canina
19. Controle da raiva em animais de estimação (cão e gato)
20. Medidas que deve tomar em caso de agressão de animais transmissores de raiva
21. Manifestação de raiva nos animais
22. Prevenção de raiva através dos morcegos
23. Animais de baixo risco para transmissão de raiva